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雇主責任險中關于“腦出血”案件的思考

時間:2020-02-03 14:40 作者:省漁業互保協會 黃金水 責編:潘思敏 點擊:
 【案件簡要】
       某漁船船東俞某于2014年向漁業互保協會投保了雇主責任險并成為協會會員。2014年2月11日下午1500時,俞某與其妻張某出海作業,在生產作業的過程中,張某摔倒后感到頭暈,扶住船舷蹲下并開始嘔吐和頭暈。1600時返港,1640時送三山醫院,1700是轉龍田醫院,1900時送福清醫院做開顱手術,于14日不幸去世。醫院診斷:腦出血、左枕頂葉血腫破入腦室并腦疝晚期、高血壓等。經協會調查,認為該案為自身疾病案件,對該起漁工死亡案件給予拒賠。
       對于本起拒賠案件,會員不理解。而針對雇主責任險中“腦出血”案件如何處理?處理原則是什么?主要有以下方面。
【案件分析】
       首先,針對上述案件:事故發生后,一是協會通過到三家就診醫院詢問相關醫護人員,側面了解到該死者入院時均無闡述死者死因是因外傷引起的,反而出院記錄張某頭部外形正常,無明顯腦外傷,有高血壓病史等;二是協會工作人員在第一時間與會員溝通時,會員表示張某未在船上摔倒,此后又改稱張某在船上摔倒。以上兩點與會員俞某報案摔倒引起的張某死亡事實不符。同時,協會還書面通知會員提供證明張某遭受意外事故及出險前身體狀況的材料,而會員無法提供。根據《福建省漁業互保協會雇主責任互保條款》中“責任免除(四)受雇傭漁工因酗酒、精神失常、自身疾病、…”,認為該起事故為自身疾病案件,不屬于互保賠償責任范圍,給予拒賠。
       該案是一個典型無摔倒的“腦出血”案件,但在實際理賠過程中,“腦出血”案件卻存在多種復雜的事故情況:(一)自身疾病(高血壓腦出血)病發后,導致的摔倒;(二)因在生產過程中摔倒后,因撞擊腦部導致“腦出血”;(三)“摔倒”和“腦出血”共同作用下發生的事故。
       針對上述三種情況,主要考慮以下兩個問題,一是近因原則。根據福建省高級人民法院民事審判第二庭《關于審理保險合同糾紛案件的規范指引》第3條規定了近因原則:“所謂近因,是指導致標的物損害發生的最直接、最有效、起決定作用的原因,而非指時間上或空間上最近的原因。如果近因屬于承保風險,保險人應承擔賠付責任;如果近因屬于除外風險或未保風險,則保險人不承擔賠付責任”。因此,上述(一)和(二)的情況,可以明顯的評定案件是否屬于保險賠償范圍。二是海上事故中也存在多種有效原因(多因一果)的情況。最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》中第25條“被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定,當事人請求保險人給付保險金的,人民法院可以按照相應比例予以支持”,明確承認了多種原因共同導致保險損失的可能性。筆者認為涉案事故是有兩個、三個原因共同作用而造成的,應此基礎上對各個原因的影響程度進行衡量、以原因力的比例認定保險責任的承擔。因此,上述(三)的情況,應在該理論的基礎上進行案件的分析和處理。
【啟示與參考】
       作為保險人,在遇到“腦出血”案件時,應當引起高度重視,在第一時間多渠道的介入調查案件情況,分清“腦出血”案件的類型,及時準確的處理案件。
在保險責任承擔方式上,也并不是全有或全無的責任,當混合原因導致保險損失時,應按照各種原因對事故和損失的影響程度確定原因力比例、按照比例承擔保險責任。