欄目列表
當前位置: 主頁 > 交流信息 > 理賠案例 >

互保漁工因生產意外致殘的案例分析

時間:2020-02-25 16:02 作者:連江縣辦事處 孫雪金 責編:洪蔚瑩 點擊:
【案情簡介】
       2017年9月5日,接會員報案稱:“閩*漁*”船船員丁某在浙江某海域起網作業時,不慎被斷裂網繩上的鐵閂擊傷右頭部后摔在甲板上。事故造成出險人多處受傷,后該船員經海上救助中心直升機送達舟山醫院。 
       接到報案后,福建省互保辦事處查勘人員對會員的承保情況進行調查了解,該船于2017年8月15日向辦事處不記名投保14人,互保期限自2017年8月16日00:00時至2018年8月15日24:00時止。投保雇主責任及附加補充責任。
       辦事處調查人員通過對會員何某進行筆錄詢問,了解到事故發生后,船員經海上救助中心直升機送達舟山醫院治療,幾天后轉至上海華山醫院ICU治療,兩個月后又轉至上海一康康復中心治療6個月,醫院出院診斷:1.雙側額顳葉多發腦挫裂傷、創傷性蛛網膜下腔出血、右側眼球摘除術后、右側尺骨開放性骨折術后、右側股骨近端骨折。2.肺部感染。3.右下肢深靜脈血栓形成。本次事故會員除花費醫療費47.9萬元,另外賠償丁某傷殘賠付金78萬元。本次事故造成會員直接經濟損失約138萬元。 
       會員提出理賠申請后,協會根據《福建省漁業互保協會雇主責任互助保險傷殘條款》傷殘評定標準之相關規定,建議在醫療費、傷殘費給付基礎上再給予資金補助。

【案件焦點】 
       1. 增加投保雇主責任附加意外傷害醫療險需繳納多少保費? 
       2.本案中如增加投保雇主責任附加意外傷害醫療險,可獲得多少醫療賠償?
       3.傷殘賠償的范圍能否疊加?

【案例分析】
       我會雇主責任附加意外傷害醫療險的保額、保費表

保險金額(萬元/人) 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5
保 險 費(元/人) 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340
       丁某本次醫療費用發票金額475984.55元,雇主責任險醫療費用賠付限額1.5萬元。如該船在我會投保“雇主責任附加意外傷害醫療”責任8.5萬元/人情況如下:
       船主需要繳保費:340元/人*14人=4760元
       本次事故醫療費可獲得賠款的限額為=1.5萬元+8.5萬元=10萬元。
       通過計算得知該船主如為船員增加投保“雇主責任附加意外傷害醫療” 8.5萬元/人,僅需多繳納保費4760元,本次事故醫療費可獲得10萬元的保險醫療費用理賠款,本次事故沒有投保“附加醫療意外傷害醫療險”故只獲得1.5萬元。
       傷殘的定義:傷殘是指因意外事故損傷所致的人體殘疾,包括精神的、生理功能的和解剖結構的異常及其導致的生活、工作和社會活動能力的不同程度喪失。意外事故造成人體損傷經過治療和康復后,損傷輕微的可以完全恢復到創傷之前的功能狀態,則不構成傷殘。 
       雇主責任互助保險意外致殘保險金理算細則漁工傷殘程度及賠償比例表:死亡及一級傷殘100%、二級傷殘85%、三級傷殘75%、四級傷殘50%、五級傷殘40%、六級傷殘30%、七級傷殘20%、八級傷殘15%、九級傷殘10%、十級傷殘5%。 
       2019年福建省漁業互保協會雇主責任互保條款:漁工因同一意外傷害事故導致一項以上傷殘時,本會支付各項傷殘賠款之和,但賠款總額不超過該漁工的互保金額。不同傷殘項目屬于同一肢時,本會僅支付其中一項傷殘賠款;若屬于同一肢的傷殘項目所對應的賠付比例不同時,本會支付其中比例較高一項的傷殘賠款。
問:人體有多處傷殘能否進行疊加呢?答:可以。本案依據《雇主責任互保傷殘評定標準》2.1.2 一側眼球缺失傷殘等級為七級,傷殘比例為20%;7.4.3四肢長骨一骺板以上粉碎性骨折,傷殘等級為九級,傷殘比例為10%。本案賠付傷殘比例疊加共計30%。
       本案最終賠付:2017年傷殘互保金額23.5萬元/人。傷殘賠償計算公式=互保金額*傷殘比例=23.5萬元*30%=7.05萬元。
       雇主責任互保醫療限額1.5萬元+傷殘賠付7.05萬元=8.55萬元。又因該船長期以來積極在本協會投保,本次事故的發生給船主造成較大經濟壓力。經會員申請,從我會“互助共濟,服務漁業”的宗旨,本案按正常醫療、傷殘賠付外另予以補助。

【啟示與思考】
        近年來,全省醫療案件不斷增多,醫療費用不斷增大,會員保險意識不強,造成重大醫療事故后會員經濟損失巨大。為此提出以下幾點建議與措施:
       1.加強保險用途宣傳,提高船主風險防范意識。通過短信、微信、培訓會議等實際案例形式大力宣傳近年來重大事故的頻發,給船主造成巨大經濟損失,進一步點對點的宣傳雇主責任附加意外傷害醫療險,讓船主更清楚認識只需繳納少額附加險保費就能得到高保額的賠償,減輕船主災后損失。
       2.加強漁工安全培訓,有效減少漁工生產事故。結合職務船員培訓等有利時機,通過理賠實際案件面對面講解如何防范生產安全事故,提高漁工生產安全意識,使每個漁工清楚認識到危險不是很遙遠,而是時刻就在身邊。
       3.加強理賠管理,有效提高理賠服務水平。理賠作為后續的服務,不僅僅是硬性的套用條款內容來賠付或者拒賠;而是應該以溝通為載體,在制作案件過程中積極地與會員進行協商的軟性服務。
       4.加強漁業互保協會“互助共濟,服務漁業”的宗旨宣傳。